Sol·licitud d'InscripcióDades EsportistaCognoms i Nom *DNI Número tarjeta Sanitària Adreça Data Naixement Codi Postal Població Dades del tutor legalNom del tutor legal *DNI *Email *Telèfon 1 Telèfon 2 Dades activitatActivitat *Escoleta 4 a 7 anysEscola 8 a 15 anysTecnificació a partir de 15 a nysDies que el nen/a farà l'activitat: *DillunsDimecresDivendresInclou El preu d'inscripció inclou la llicencia i el mallot del club (amb un suplement en funció del cost) que s'entregarà a finals de desembre.No inclou: La revisió mèdica d'acord amb els requeriments de la Federació Catalana de Ciclisme si és preceptiva per a la obtenció de la llicència federativa.Dades de pagamentNúmero IBAN (No cal posar ES) *El gir de l'import de l'activitat serà efectuat en dos rebuts fraccionats el primer en el mes d'Octubre i el segon al febrer.AutoritzacionsCondicions de Partipació Autoritzo a assistir a l’Activitat Organitzada pel Club BTTFornells per la temporada 2018-2019; igualment em declaro coneixedor de les condicions de participació i les accepto mitjançant l’acte d’aquesta signatura. Faig extensible aquesta autorització per a les decisions quirúrgiques que fos necessari adoptar en cas d’extrema urgència, i sempre a l’empara de la pertinent direcció facultativa.Reportatges Fotogràfic i de Video Autoritzo al Club BttFornells a realitzar reportatges de caràcter fotogràfic i audiovisual durant les activitats Extraescolars 2018-2019, podent utilitzar aquest material per la difusió de les activitats realitzades.AltresObservacions: Llei de protecció de dades D’acord amb l’art. 5è de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les vostres dades personals seran incorporades a un fitxer informàtic responsabilitat del club BttFornells, amb la finalitat de gestionar l’activitat a que s’ha inscrit el seu fill/a. Us informem també que podeu exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició davant la Junta del Club BTTFornells. *Declaro que he llegit i estic d'acord amb el contingut íntegre d'aquest Formulari i en especial les autoritzacions que he donar.He llegit VerificacióSi us plau teclegi dos dígits per verificar que no és una maquina. *Exemple: 12This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>:
